Информация, размещенная на сайте, предназначается служить дополнением, а не заменой отношениям между пациентом и его врачом.




Какие приемы можно использовать у постели больного для изменения интенсивности и характера шума, чтобы его было легче распознать?

Таких приемов несколько, и часто они называются по имени врача, описавшего их.

1. Проба Вальсальвы была впервые описана итальянцем Антонио Вальсальвой (1666-1723), профессором анатомии из Болоньи, учеником Мальпиги и учителем Морганьи. Вальсальва разработал этот прием для продувания и очищения слуховых труб. Он рассказал о своем способе в 1704 году в книге, посвященной слуху. Проба Вальсальвы является усилением вдоха и выдоха, что приводит к выраженным колебаниям внутригрудного давления и венозного возврата. Этот прием несколько труден в исполнении и должен быть хорошо объяснен больному. Особенно важно проинструктировать больного, чтобы он продолжал напрягаться, до тех пор пока ему не предложат расслабиться, а после расслабления дышал как можно спокойнее. Прием состоит из двух фаз.
• Фаза напряжения проводится так: больного просят натужиться, как при акте дефекации. Альтернативный способ: врач накладывает ладонь на середину живота больного, находящегося в положении лежа, и просит его напрягать мышцы передней брюшной стенки. При любом способе проведения происходит увеличение внутригрудного давления, уменьшение венозного возврата и уменьшение объема левого желудочка. Таким образом, фаза напряжения увеличивает градиент давления в левом желудочке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМ) и делает систолический шум намного громче. Клиническая польза определяется тем, что шумы при ГОКМ реагируют на пробу Вальсальвы противоположно тому, как реагируют на нее шумы кровотока из левого желудочка. Фаза напряжения также создает благоприятные условия для выявления пролапса створок митрального клапана, делая шум длительнее, а появление щелчка раньше. И, наконец, фаза напряжения провоцирует появление удвоенного (но нормального) II тона, но не влияет на патологическое расщепление II тона при дефекте межпредсердной перегородки.
• Фаза расслабления осуществляется так: больного просят прекратить натуживание или перестают надавливать на живот рукой. Эта фаза оказывает противоположный эффект, который зависит от места происхождения акустических событий: шумы правого сердца обычно возвращаются к исходному уровню через 2-3 сердечных цикла, а для шумов левого сердца на это требуется больше времени (5-10 сердечных циклов). На заметку. Шумы становятся громче во время фазы напряжения пробы Вальсальвы только при двух заболеваниях: гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана. Напротив, большинство сердечных звуковых феноменов и шумов становится слабее во время фазы напряжения, особенно у больных с аортальным стенозом и стенозом легочной артерии ( первичной легочной гипертензией), вследствие уменьшения венозного возврата в оба желудочка и снижения градиента давления на клапанах.

2. Влияние дыхания на интенсивность шумов было впервые отмечено Пьером Потеном в 1866 г. и вновь открыто в 1954 г. Литемом. Дыхание оказывает важное воздействие на интенсивность и характеристики шума (не говоря уже о расщеплении II тона), вызывая выраженные колебания внутригрудного давления, в результате чего изменяется венозный возврат. Общее правило заключается в следующем: правосторонние феномены (за исключением тона изгнания в легочную артерию) становятся громче на вдохе из-за увеличения венозного возврата к правому желудочку. Напротив, все левосторонние феномены становятся громче на выдохе, поскольку при этом увеличивается венозный возврат к левому желудочку. Это принцип является основой симптома Карвалло (усиление интенсивности нансистолического шума трикуспидальной регургитации в течение или в конце вдоха). Этот симптом является полезным дифференциально-диагностическим приемом, который можно провести у постели больного для того, чтобы отличить недостаточность трехстворчатого клапана от недостаточности клапана митрального (см. ниже). Прием обладает хорошей специфичностью, но невысокой чувствительностью (всего лишь 61%). Прием Карвалло заключается в следующем: больного просят глубоко вдохнуть и задержать вдох на 3-5 секунд. Напротив, задержка дыхания на выдохе особенно полезна для выявления шума трения перикарда, слабых шумов аортальной регургитации или слабого мезосистолического шума на легочной артерии, сочетающегося с утратой грудного кифоза (шум синдрома прямой спины).

3. Влияние положения тела. Положение сидя, на корточках и положение стоя оказывают выраженное влияние на характеристику шумов. Особенно важен переход из положения на корточках в положение стоя. После вставания временно усиливаются щелчок и шум пролапса митрального клапана.

4. Изменения сердечного цикла. Шум аортального стеноза усиливается после преждевременного сокращения желудочков. Напротив, шум митральной регургитации не изменяется.

5. Изометрическое сжатие кисти в кулак, увеличивая периферическое сосудистое сопротивление, усиливает громкость шума митральной регургитации, и ослабляет шум аортального стеноза.

6. Фармакологические пробы. Вазоактивные средства, такие как амилнитрит или фенилэфрин, могут вызвать заметные изменения в харакеристиках шума, и поэтому использовались довольно часто до введения в практику эхокардиографии. Теперь эти методики принадлежат больше преданиям медицины, нежели медицинской науке. Эти пробы потенциально опасны и поэтому не должны применяться.







АПТЕКА ИФК